Елена Клещенко Доклад академика РАН Сергея Куцев («Медико-генетический научный центр им. академика Н.П. Бочкова») был посвящен программе расширенного неонатального скрининга в России и молекулярной диагностике наследственных болезней в целом. Заболевания, включенные в программы неонатального скрининга, отбирают по следующим критериям: для их выявления должны существовать тесты с высокой чувствительностью и специфичностью, а также должно быть доступным эффективное лечение. «Скрининг ради скрининга — не то, что нас интересует. Нас интересует, сколько детей в год мы спасаем благодаря неонатальному скринингу». подчеркнул Сергей Иванович. Сейчас в РФ проводится скрининг на 36 заболеваний (хотя следует понимать, что врожденные иммунодефициты — это обширная группа различных по механизму заболеваний), и этот список будет расти. Сергей Куцев Программа расширенного неонатального скрининга была инициирована в 2021 году и стартовала в 2023-м. Пилотный проект в 2022 году, включавший скрининг на спинальную мышечную атрофию (СМА) и первичные иммунодефициты (ПИД), проходил в восьми регионах страны при поддержке компаний «Новартис» и «Скопинфарм». Исследовались маркеры дефицита не только Т-клеток, но и В-звена иммунитета. В этом пилотном проекте высокой оказалась частота тяжелых комбинированных иммунодефицитов (ТКИН): примерно 1 на 28 тысяч, тогда как в других странах была установлена частота около 1 на 60 тысяч. В пилотных проектах по СМА (август 2019 — январь 2022 г.) частота заболевания, связанного с гомозиготной делецией экзона 7 в гене SMN1, составила 1 на 7865. В ходе пилотных проектов были отработаны алгоритмы подтверждающей диагностики. Сейчас детям, у которых в 2023 году выявили СМА, исполнилось два года; 90% детей со СМА 1 типа умирают до этого возраста. Но все дети живы и развиваются практически так же, как сверстники, поскольку сейчас существуют три патогенетических препарата против СМА, и пациенты получают их благодаря фонду «Круг добра». После пилотных проектов в России было организовано 10 центров расширенного скрининга. Референсным центром является МГНЦ им. академика Н.П. Бочкова. Охват скринингом за два года составил 99%. Это заслуга Минздрава, подчеркнул докладчик, и охват очень важен: если он меньше 95%, скрининг не имеет смысла. Частота врожденных дефектов иммунитета составила 1:12 тыс., причем частота ТКИН при переходе к массовому скринингу все же оказалась такой же, как и во всем мире: 1:63 тыс. Пациенты с таким диагнозом могут получить как иммунозаместительную терапию иммуноглобулинами, так и клеточную терапию. Частота СМА также оказалась ниже рассчитанной по данным пилотных скринингов. Благодаря расширенному скринингу метод тандемной масс-спектрометрии (ТМС) стал доступен для всех 2,5 млн новорожденных. Этот подход позволяет выявлять наследственные болезни обмена веществ (НБО). Существуют такие нарушения обмена, при которых голодание в течение 6–8 часов может вызвать энцефалопатию и летальный исход, что можно предотвратить регулярными приемами пищи. Но для этого надо знать о диагнозе. Скрининг — лучшее, что придумало человечество для выявления болезней, отметил Сергей Куцев. Однако большая часть заболеваний все еще диагностируется после появлении симптомов, а не до того. В МГНЦ проводится более 30 программ селективного скрининга для разных заболеваний, включая наследственные болезни обмена и спинальную мышечную атрофию. Число направлений с подозрением на СМА в последние пять лет резко выросло в связи с появлением терапевтических препаратов. Также в МГНЦ проводится селективный скрининг на мышечную дистрофию Дюшенна. Есть надежда, что тестирование на МДД будет включено в массовое обследование. Сейчас диагноз ставится зачастую в возрасте 8–9 лет, а чтобы лечение было эффективным, пациенты должны начинать получать глюкокортикостероиды с двух лет. Уже доступны и препараты для патогенетической терапии миодистрофии Дюшенна: как скиппинг-терапия (терапия пропуска экзонов, обеспечивающая синтез функционального белка), так и генозаместительная терапия препаратом Элевидис. Среди других задач, над которыми работают специалисты МГНЦ — поиск новых биомаркеров заболеваний (например, дополнительных биохимических метаболитов для выявления нарушений обмена). «Мы уверены в том, что полногеномное секвенирование заменит другие методы диагностики наследственных заболеваний», — подчеркнул докладчик. Но при этом главный человек в диагностике — врач-генетик, или невролог, эндокринолог, знающий генетику. Только подробное и правильное описание пациента позволит врачу — лабораторному генетику («врачу-биоинформатику», как эту специальность почему-то часто называют) сопоставить данные о полном геноме с клиникой и поставить верный диагноз. При составлении описания должно применяться грамотное фенотипирование в терминах HPO (human phenotype ontology). Так, 5200 наследственных заболеваний имеют особенности фенотипа лицевой части черепа (лоб, брови, щеки, ушные раковины, скулы и т.д.). С другой стороны, сопоставление 3D-масок пациентов, имеющих одинаковые молекулярно-генетические диагнозы, позволит обнаружить новые закономерности. Сергей Иванович рассказал о двух новых синдромах, связанных с нарушениями интеллектуального развития, которые были описаны сотрудниками МГНЦ — синдром KINSSHIP и TMEM222-ассоциированное несиндромальное нарушение интеллектуального развития. Был также открыт новый ядерный ген DNAJC30, варианты в котором ассоциированы с митохондриальными патологиями — синдромом Ли и наследственной оптической нейропатией Лебера; описаны новые фенотипы ряда редких заболеваний, связанные с генами MICU, LIFR, CHAT , и второй в мире случай дигенной миопатии, обусловленной вариантами в генах SRPK3 и TTN . Что касается молекулярно-генетической диагностики наследственных заболеваний, существует представление, что для нее нет единого «золотого стандарта». Существуют разные подходы со своими преимуществами и недостатками, в том числе основанные на секвенировании генома, экзома, клинического экзома или панели генов. Экзомное секвенирование очень востребовано, однако его возможности ограниченны по сравнению с полногеномным (WGS). В то же время стоимость полногеномного исследования уже приближается к 20 тыс. рублей (при наличии секвенатора Т20 компании MGI), а это уже сопоставимо по цене с панельным секвенированием, заметил Сергей Куцев. Имеет ли смысл назначать сначала панельное, затем экзомное секвенирование, если есть возможность сразу получить более полную информацию? Тем не менее WGS пока не нашло широкого применения в клинической практике — результаты панельного или экзомного секвенирования можно получить быстрее. Но с удешевлением генетических исследований ситуация меняется кардинально, и доля WGS растет. Большая проблема в диагностике наследственных заболеваний — варианты неопределенного значения (WUS), которых большинство. Следует помнить, что любая находка, кроме патогенных и вероятно патогенных вариантов, не является диагнозом. Возможно, ДНК-диагностика, основанная на анализе кодирующих участков генома, достигла предела своей эффективности, заметил докладчик в заключение. Новым подходом может стать определение клинической значимости вариантов, найденных у конкретного пациента (в том числе в некодирующих областях), методами функционального анализа. Этот подход развивают в отделе функциональной геномики МГНЦ. Существуют различные методы анализа патогенности, включая анализ на модельных организмах (данио-рерио). Перспективное направление — изучение топологически ассоциированных доменов хроматина (TAD). Изменение пространственной структуры генома может активировать нежелательную экспрессию генов, что приводит, например, к полидактилии. Интерес представляют также гипоморфные варианты (со слабым эффектом) Доклад Евгения Имянитова (НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург) Эволюция лечения рака в эпоху молекулярной диагностики. Евгений Имянитов Первых успехов в онкологии молекулярные методы достигли в диагностике наследственных раков. Когда выяснилось, что лечение наследственных опухолевых синдромов имеет особенности, это направление начало активно развиваться. Постоянный интерес у специалистов вызывает анализ опухолей, выявляющий мишени для терапии. Однако в ближайшие пять лет, по мнению докладчика, большое значение приобретут мониторинг заболевания, диагностика минимальной остаточной болезни (МОБ) методом жидкостной биопсии для отслеживания рецидивов, а также ранняя диагностика рака. Двадцать лет назад казалось, что скоро удастся подобрать эффективную терапию для каждой опухоли, однако на сегодня известно лишь несколько десятков мишеней, и вряд ли их количество существенно возрастет. Одна из проблем состоит в том, что практически любая мишень может быть активирована различными способами — например, как транслокацией, так и точковой мутацией или воздействием, приводящим к увеличению экспрессии. Хотя технологии молекулярного анализа быстро развиваются, пока нет универсального метода, который в клинически приемлемые сроки выявляет все мишени. Например, при раке легкого активация сигнального каскада RAS/RAF может быть вызвана множеством различных мутационных событий. В зависимости от того, какой рецептор мутирован, назначаются разные препараты, и они могут быть очень эффективными. Но мутации и транслокации в десятках генов надо выявить быстро, при том, что источник ДНК — это биопсийный образец небольшого объема, из которого еще нужно выделить опухолевые клетки для обогащения. Диагностика есть, но время ее проведения не укладывается в клинически приемлемые сроки. Проблемой остается диагностика транслокаций, и здесь происходят наиболее обидные ошибки. Если же транслокацию удается обнаружить, то лекарственные препараты могут существенно продлить жизнь пациента. Например, в исследовании докладчика с коллегами это было показано на примере лорлатиниба при немелкоклеточном раке легкого. Так называемый агностический подход в молекулярной онкодиагностики предполагает использование относительно небольшого спектра генов-мишеней (около 50) и подбор терапии на основе обнаруженной мишени, вне зависимости от гистологической принадлежности опухоли или клинической картины. Еще в середине 1980-х было описано применение тамоксифена, который изначально был предназначен для лечения рака молочной железы, при других опухолях, экспрессирующих эстрогеновые рецепторы, и это давало результат. В конце 1990-х герцептин, таргетный препарат для лечения РМЖ, применили при герминогенной опухоли. Докладчик с коллегами в 2009 году описали клинический случай¸ связанный с мутацией рецептора эпидермального фактора роста EGRF при раке почки, когда опухоль оказалась чувствительной к гефитинибу, который не назначался при этом виде рака.. Тем не менее эта логика работает не всегда. Не каждый препарат одинаково эффективен в разных органах, даже при одних и тех же мутациях. Кроме того, современные сервисы NGS для поиска мишеней используют неоправданно расширенные панели. Помимо нескольких десятков реальных мишеней они включают и «фиктивные», как для повышения привлекательности продукта для пациентов и врачей, так и потому, что никто не стремится проходить процедуру перерегистрации, если выяснилось, что одна мишень из нескольких сотен не нужна. В то же время бывают случаи, когда международные сервисы с хорошей репутацией не обнаруживают мишени, и пациент получает потенциально спасительное лечение с большой задержкой. На первый взгляд может показаться странным, что с помощью NGS небольшую делецию может быть труднее выявить, чем крупную. Евгений Наумович сравнил это с проверкой правописания в текстовом редакторе: если теряется буква фрагмент слова, ошибка детектируется, но если выпадают несколько слов или предложение, то ошибка может быть пропущена (в предложении BIG RED CAT ATE RAT выпадение трех слов в середине может восприниматься как осмысленное BIG… RAT). Например, крупные делеции могут быть не выявлены в BRCA-дефицитных опухолях, таким образом, будет упущена возможность для пациента. Между тем эффективность терапии может быть впечатляющей. Встречаются и мутации, восстанавливающие утраченную функцию BRCA. Еще одна проблема агностического подхода — диссеминация данных. Журналы перестали принимать к публикации описания единичных случаев, между тем новое знание в области приносит именно накопление единичных случаев. Есть базы, аккумулирующие подобную информацию, но качество данных в них как правило, неприемлемо. В качестве иллюстрации потенциальной роли единичных случаев докладчик рассказал, как к нему обратился американский доктор по поводу публикации 2016 года — спросил, насколько длительным был ответ у пациента, и затем сообщил, что страховая компания его пациента согласилась оплатить такую схему лечения. Еще одна интересная история — иммунотерапия ингибиторами контрольных точек при MUTYH-ассоциированном наследственном колоректальном раке. Примерно 5% опухолей толстой кишки связано с дефектами репарации ДНК. MUTYH-ассоциированный рак — его новая редкая разновидность, тоже связанная с репарацией ДНК, и возникла гипотеза, что этот вид рака тоже отвечает нам иммунотерапию. Пациентка с метастатическим раком, у которой были исчерпаны все остальные возможности терапии, получала ниволумаб в 2018 году, и при последнем ее визите, в ноябре 2024 года, у нее не было признаков заболевания. Таким образом, комплексное геномное профилирование в молекулярной онкологии — это «баланс между целесообразностью и завышенными ожиданиями». К сожалению, врачи могут предлагать пациенту сервисы для поиска мишени (которые являются платными и при этом все без исключения имеют существенные недостатки), просто чтобы не говорить, что ничего нельзя сделать. Бывают ситуации, когда есть надежда найти что-то полезное (например, редкие и детские опухоли, опухоли с невыясненным первичным очагом, опухоли без драйверных мутаций), но бывают и ситуации, когда это неоправданно (например, наличие драйверной мутации в таких генах, как EGFR, KRAS, BRAF и др.) Что касается мониторинга заболевания и ранней диагностики по жидкостной биопсии — анализ циркулирующей опухолевой ДНК (цоДНК), которая оказывается в крови при разрушении опухолевых клеток. Это дает возможность понять, что назначенный препарат не действует, в течение нескольких дней, а не месяцев. С другой стороны, сейчас практически все пациенты, прооперированные по поводу рака толстой кишки, получают токсическую адъювантную терапию. Жидкостная биопсия может помочь определить, кому она необходима, а кому ее можно отменить, так как опухолевые клетки у них полностью элиминированы. Мультианалитные тесты крови могут применяться для скрининга, выявляющего ранние стадии различных видов рака. Например, для CancerSEEK на основе ПЦР-панели еще в 2018 году была показана чувствительность от 69 до 98% для пяти видов рака при специфичности более 99% Итак, на сегодня достигнут прогресс в понимании механизмов развития опухолей, разработке методов диагностики, внедрении патогенетических подходов к лечению. «Очень многие проблемы на сегодняшний день абсолютно решаемы, — сказал в заключение докладчик — Чего явно не хватает, это общения между представителями разных специальностей». Междисциплинарная интеграция усилий могла бы дать значительный эффект. Пленарное заседание завершил доклад «Концепция "Единое здоровье": риски заноса трансграничных болезней животных в Северо-Восточную Евразию, с которым выступил Илья Чвала (ФГБУ «Федеральный центр охраны здоровья животных», г. Владимир). Илья Чвала Концепция «Единое здоровье» признает взаимосвязь между здоровьем человека, животных растений и окружающей среды. Эта взаимосвязь в настоящее время очевидна: топ-10 угроз для жизни людей, по оценке ВОЗ, включает пандемии гриппа и резистентность к антимикробным препаратам. Среди известных инфекционных заболеваний 60% являются зоонозными, 75% возникающих заболеваний имеют животное происхождение; 80% агентов, имеющих потенциал использования биотеррористами — зоонозные патогены. Не менее важна проблема продовольственной безопасности. В 2025 году Всемирная организация по охране здоровья животных выпустила первый глобальный обзор здоровья животных. С января 2024 года по 25 мая 2025 года в мире было зафиксировано 4918 вспышек африканской чумы свиней, 6346 вспышек высокопатогенного гриппа птиц, и 14377 вспышек блютанга, который распространяются в новые регионы. ВОЗЖ располагает мандатом ВТО на признание стран и территорий благополучными по семи заболеваниям животных, влияющим на международную торговлю. Это ящур, африканская и классическая чума свиней, губчатая энцефалопатия КРС, контагиозная пневмония КРС, чума мелких жвачных, а также чума КРС, которая считается искорененной с 2011 года, но в списке пока присутствует. Существуют также многие другие документы, регламентирующие надзор за состоянием здоровья животных, и не только наземных, но и водных, что важно в связи с ростом производства аквакультурной продукции в мире. У России есть статус благополучия по четырем заболеваниям (губчатая энцефалопатия, контагиозная пневмония КРС. ящур и чума мелких животных). Однако в мире ситуация по ящуру неблагополучна, и в нашей стране создан резерв вакцины. Несмотря на то, что существует недорогая вакцина против чумы мелких жвачных, болезнь распространяется даже по территории Евросоюза. Очаги зарегистрированы в пяти европейских странах (Албания, Болгария, Венгрия, Греция, Румыния). В Россию это заболевания может быть занесено мигрирующими дикими животными — сайгаками и дзеренами. Очаги африканской чумы свиней в России зарегистрированы, при этом выявлены рекомбинантные вирусы АЧС I и II генотипов, сходные с изолятом, ранее полученным в Китае. Потепление климата приводит к широкому распространению различных видов клещей, комаров и других переносчиков патогенов. Блютанг, или болезнь синего языка, считавшийся болезнью теплых и жарких стран, появился в Евросоюзе. У этого вируса 27 серотипов, что осложняет профилактику, отметил докладчик. В странах Западной Европы до сих пор регистрируются единичные случай губчатой энцефалопатии КРС, а в США в 475 округах 35 штатов выявлено другое прионное заболевание животных — хроническая изнуряющая болезнь оленей и лосей (ХИБ). Прионные белки, вызывающие ХИБ, могут годами сохраняться в почве и воде. Случаи ХИБ также отмечены в Норвегии, Швеции и Финляндии. Сохраняется угроза, связанная с высокопатогенным гриппом птиц, которая возникла в 2023 году, а пик ее пришелся на 2024 год. Распространению способствуют миграции диких птиц. Заражаться гриппом А(H5N1) могут различные виды млекопитающих, включая крупный рогатый скот, причем вирус передаваться через молоко, не прошедшее термообработку. ФГБУ ВНИИЗЖ производит и разрабатывает широкий ассортимент вакцин и диагностических наборов для выявления инфекционных болезней животных, подчеркнул докладчик. Информация о докладчиках Куцев Сергей Иванович, д.м.н., профессор, академик РАН. ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. академика Н.П. Бочкова», г. Москва Имянитов Евгений Наумович, д.м.н., профессор, чл.-корр. РАН. ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург Чвала Илья Александрович, к.в.н., ФГБУ «Федеральный центр охраны здоровья животных» (ФГБУ ВНИИЗЖ), г. Владимир Source: https://pcr.news/novosti/md-2025-nastoyashchee-i-budushchee-molekulyarnoy-diagnostiki-ch-2/